Les enjeux Prévention Surveillance Hygiène de vie


Les enjeux

Quand un ulcère est-il guéri ?

guerisonPrincipe
"Un ulcère de jambe n'est pas guéri quand il est cicatrisé mais quand il ne récidive plus".

Cette réflexion montre bien l'enjeu de la prévention de la rechute dans le cas de l'ulcère de jambe. La rechute n'est pas un accident rare mais un enjeu pour chaque patient.

Elle souligne aussi le fait que chaque soignant ne devrait considérer un patient comme vraiment guéri que :

  1. quand les mesures de prévention de la rechute ont été mises en oeuvre (traitement de la cause, contention, hygiène de vie, surveillance),
  2. quand on a validé, après quelques mois, voire quelques années, que ces mesures sont suivies et efficaces.
fréquence des rechutesFréquence des rechutes

Ulcères artériels
Pour les ulcères artériels, la rechute est largement dépendante de l'évolution de l'artériopathie une fois l'obstruction artérielle traitée. Cette évolution est principalement conditionnée par la persistance ou non des facteurs de risque vasculaires.

Ulcères veineux
La quasi totalité des ulcères veineux récidive si la compression n'est pas portée. Lorsqu'elle est portée le taux de rechute est de moins de 20%.

 


Prévention

Contention

Un port fréquent
La base de la prévention de la rechute consiste à porter sa contention aussi longtemps qu'on le peut dans la journée. Dés que le port de la contention cesse, la stase sanguine réapparaît et joue son rôle délétère.
Le port permanent de la contention exige une adaptation parfaite du dispositif sur le membre (rôle des soignants) et une acceptation par le patient qui doit impérativement connaître la manière de la mettre en place sur le membre.

Associé à la marche
La contention doit impérativement s'associer à la marche pour mobiliser l'articulation de la cheville, jouer un rôle de massage tissulaire et surtout faire fonctionner ses muscles du mollet qui jouent un rôle essentiel dan le retour du sang vers le cœur.

Traitement de la cause

Nature
Le principe de base pour éviter la récidive consiste, lorsqu'elle est accessible, à traiter les causes de l'ulcère.

Ulcères artériels
Pour les ulcères d'origine artérielle, il s'agit plus de lutter contre les facteurs de risque d'aggravation des obstructions artérielles : prise en charge d'un diabète, arrêt du tabac, lutte contre la sédentarité par une activité physique modérée, lutte contre la surcharge pondérale, équilibre des graisses circulantes (hyperlipidémies dues au cholestérol, triglycérides)...

Lorsque l'obstruction est sévère on a recourt à la chirurgie qui réalise des pontages artériels pour réalimenter en nutriments et oxygène les tissus.

Ulcères veineux
Pour les ulcères d'origine veineuse il conviendra, outre les mesures d'hygiène habituelles (marche avec rééducation de l'articulation de la cheville, surélévation des jambes au repos et la nuit, éviction de la chaleur, soleil...), de supprimer les veines superficielles responsables de stase sanguine. On procède alors soit par la chirurgie (éveinage et phlébectomie), soit par la sclérothérapie (à vue ou guidée par l'échographie) soir par les deux techniques.

Si les veines profondes sont malades (après thrombose) le traitement de la cause (réfection chirurgicales de valvules) n'est réservé que pour des indications très limitées. Le traitement des récidives d'ulcères dans ce cas n'est que préventif par la contention élastique.

Dans tous les cas la crénothérapie (cure thermale) peut être un complément utile.

 


Surveillance

Que doit surveiller le patient au niveau local ?

Aspect de la peau
Le patient doit surveiller la qualité de sa peau. il doit veiller à ce qu'elle soit suffisamment hydratée, non sèche, sans desquamation.

D'un point de vue comportement, le patient doit surveiller son attitude et s'alerter si des envies de grattage au niveau de la cicatrice apparaissent. Attention notamment aux grattages nocturnes inconscients : on les détecte à la toilette au vu de lésions nouvelles. Il faut en avertir le médecin rapidement.

Traumatismes
De très nombreux récidives ont pour origine un microtraumatisme local. Il est donc indispensable de regarder la cicatrice après tout choc pour détecter soit une nouvelle plaie, soit un hématome qui, en l'absence de résorption, finira par créer un nouvel ulcère. La consultation doit se faire sans attendre.

Douleur
Une forte douleur, nouvellement apparue, surtout si elle siège au niveau d'une plaque d'atrophie blanche ne doit pas "être supportée". Il faut au contraire s'en plaindre au médecin car c'est le signe d'une atteinte de l'hypoderme et de la reprise à plus ou moins court terme de l'ulcère.

Que doit surveiller le patient au niveau général ?

Activité physique
Le patient doit surveiller si son activité physique ne diminue pas. Il peut s'aider d'un calendrier pour noter les jours où il marche.

En cas de diminution de l'activité physique, il doit faire un effort pour la relancer, ou, si sa mobilité qui diminue, en référer à son médecin.

Hygiène
De très nombreux récidives ont pour origine un microtraumatisme local. Il est donc indispensable de regarder la cicatrice après tout choc pour détecter soit une nouvelle plaie, soit un hématome qui, en l'absence de résorption, finira par créer un nouvel ulcère. La consultation doit se faire sans attendre.

État de la compression
L'état de la compression élastique doit être minutieusement surveillé. Elle doit être lavée chaque jour qu'elle est portée. Son examen de son état détecte les accrocs. Le remplacement doit se faire dés qu'un tel accident apparaît ou lorsque ses propriétés élastiques ont disparu. Il ne faut pas "repriser" un dispositif médical abîmé ou le couper pour le réajuster : il risque de perdre toute son efficacité ou avoir une action négative (effet garrot...).

Le port de la contention

Le patient doit venir à la consultation avec sa contention posée et c'est au médecin de la lui ôter pour observer les signes d'une éventuelle mauvaise mise en place.

L'observance du port de la contention est à surveiller. Il faut juger la durée de port (nombre d'heures), l'entretien des bandes ou bas de compression.

En cas de détection de port insuffisant (voire absent), on identifie les motifs de l'absence de port pour les traiter, tout en rappelant (c'est toujours utile) le bénéfice de la compression.

 


Hygiène de vie

Hygiène locale

Des soins réguliers
Pour éviter blessures puis infections, le patient doit prendre soin de son membre malade (lavages, changement de linge doivent être fréquents). La protection est adaptée si le membre est exposé à un environnement souillé.

Stabilité du patient

Évaluer et protéger...
La stabilité du patient doit être évaluée par le médecin et le personnel paramédical et ce pour pallier à toute chute ou tout choc qui aggraverait l'état cutané du patient.

marcheMarche

Une nécessité
La marche produit une réduction de l'ankylose de cheville, un fonctionnement de la pompe musculaire du mollet, une améliorations métaboliques, qui permettent d'améliorer les fonctions veineuse et artérielle.

C'est une composante indispensable de la prise en charge du patient.

Modalités
On recommande au moins 30 minutes de marche à bon rythme (début d'essoufflement) trois fois par semaine.

Confort veineux

Ce qui est nécessaire
Les gestes de confort veineux doivent être utilisés dés que possible : surélévation des pieds du lit, éviction de la chaleur et du soleil, allongement des jambes au repos.

Ce qui est utile
Les massages peuvent être conseillés pour assouplir, drainer, réduire les phénomènes douloureux, procurer une sensation plus confortable sur le membre. Ils sont doux, non traumatisants, pratiqués du pied vers la racine du membre.