Stades de la plaie Guérison ou chronicité


Stades de la plaie

Stade : nécrose

Description
La détersion, une phase indispensable à la cicatrisationLa plaie est recouverte en totalité ou en partie d'un tissu brun ou noir, sec, plus ou moins adhérent aux berges. Cette nécrose peut être superficielle ou concerner des structures sous jacentes (tendons), avec de possibles fistulisations sous-cutanées. Il peut exister une infection sous-jacente, avec des signes cliniques sur la peau périlésionnelle (rougeur, chaleur, douleur, œdème ).
C'est généralement la première phase de l'ulcère, à son apparition. La nécrose peut être spontanée ou post-traumatique.

Mécanisme de cicatrisation naturelle
La cicatrisation est freinée par les débris nécrotiques. Une phase de lyse par les macrophages nettoie la plaie et permet la progression de la cicatrisation. Cette phase est d'autant plus longue que le volume de débris est important et que les problèmes vasculaires à l'origine de la plaie (surpression veineuse, artérielle ou lymphatique) ne sont pas contrôlés.

La cicatrisation dirigée
La cicatrisation est accélérée en favorisant l'élimination des débris nécrotiques. C'est l'action de détersion, mécanique ou à l'aide de pansement.

Stade fibreux

Un enduit jaunâtre recouvre tout au partie de la plaie. Il est plus ou moins adhérent au fond de la lésion. Il est colonisé par de nombreux germes, qui peuvent entraîner une infection. L'exsudat est variable : écoulement important et épais, ou absence d'écoulement.

Stade : bourgeonnement

Un tissu de granulation est en place, rouge et bourgeonnant, signant le processus de guérison. Les écoulements, séreux, sont généralement modérés.

Stade : épidermisation

Elle s'effectue à partir des berges, et progresse de manière concentrique sur le bourgeonnement. Les exsudats sont faibles et séreux.


Guérison ou chronicité

Guérison

Les trois éléments nécessaires à la guérisonPrincipe
La guérison d'un ulcère de jambe repose sur trois éléments conjoints :

  1. le traitement de la cause (vasculaire le plus souvent),
  2. le suivi de règles de vie : marche, repos jambes surélevées...,
  3. l'application de soins locaux corrects : pansement, contention.

Ces trois éléments appliqués correctement, un ulcère veineux post-thrombotique récent guérit en moyenne en 4 à 8 semaines. En cas de non guérison sous ce délai, on doit réévaluer les trois éléments et appliquer les éventuelles mesures correctrices. Il faut notamment s'assurer de la réduction de l’œdème, préalable à toute guérison.

Suivi
L'ulcère doit être suivi régulièrement (à chaque renouvellement de pansement), afin d'évaluer si la plaie est en phase de cicatrisation, stagnation ou aggravation. En absence de cicatrisation, on doit réévaluer les trois paramètres.

 

QuestionQUESTION / RÉPONSE

Comment éviter l’apparition de l’ulcère ?
Pour éviter l’apparition de l’ulcère chez une personne souffrant d’insuffisance veineuse, une bonne hygiène de vie est nécessaire : alimentation, repos, sport, arrêt du tabac et de l’alcool et lutte contre le surpoids. Évitez la position assise jambes pendantes ou jambes croisées, ainsi que la position debout de piétinement.

La marche favorise le retour veineux. En effet, en développant bien le mouvement de la cheville, la pression exercée au niveau du talon relance le sang dans les veines comme une pompe. Il est conseillé de marcher ¼ d’heure le matin et l’après midi. Évitez les longues marches et préférez la marche fractionnée (des périodes d’un quart d’heure plusieurs fois par jour).

 
Rechute

Un taux de rechute élevéCause
La rechute est fréquente dans l'ulcère, veineux comme artériel : environ 50%. Elle est due soit à une détérioration de l'état vasculaire du patient, soit à un non suivi des recommandations d'hygiène de vie ou de port de contention qui est souvent abandonnée après cicatrisation. Des rechutes répétées conduisent à une chronicité de l'ulcère.

Rechute : trop souvent ...
Même si l'ulcère de jambe n'est pas toujours évitable, on peut considérer que les cas de rechute sont trop importants et que notamment par une meilleure éducation du patient, on pourrait s'épargner une forte proportion des cas de rechute.

Absence de guérison

Principe
L'absence de guérison se rencontre fréquemment dans certains ulcères chroniques anciens. Les deux raisons principales en sont la non-correction des causes vasculaires de l'ulcère et des soins locaux non corrects.

Que faire en cas de non-guérison ?
Si on observe une stagnation de l'ulcère, sans progression de la cicatrisation, il convient de remettre en cause tout le traitement mis en place. Se contenter de changer le pansement en espérant trouver empiriquement le pansement salvateur a peu de chances d'être efficace.

En cas de non-guérison, il faut donc remettre en question :

  1. le traitement de la cause vasculaire (insuffisance veineuse...),
  2. les soins locaux,
  3. les mesures d'hygiène de vie préconisées et surtout "sont-elles suivies ?".

Sinon l'ulcère deviendra chronique, avec des cas courants de patients porteurs d'ulcères non cicatrisés depuis des années.