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Ulcère de jambe

Nature

Qu'est-ce que l'ulcère de jambe ?

L'ulcère est une plaie chronique avec perte de substance pouvant aller de la peau jusqu'à l'os. Il est d'étendue variable, provoqué ou d'apparition insidieuse, ne guérit pas de lui-même et siège le plus souvent au niveau de la jambe.

L'ulcère de jambe est principalement dû à une cause vasculaire : veineuse ou artérielle, voire les deux simultanément (ulcère mixte).

Épidémiologie

Cas
Le recensement systématique des ulcères de jambe n'est pas effectué. Beaucoup d'ulcères de jambe sont traités en ville, une partie d'entre eux relevant même de l'automédication.
L'ulcère touche environ 1% de la population générale soit, en France, 600.000 patients.
La femme est plus atteinte que l'homme (3 pour 1).

Prise en charge
Les ulcères sont, pour la plupart, pris en charge hors de l'hôpital, par le personnel soignant : paramédical, médecin généraliste et le spécialiste mais aussi parfois, par le patient lui-même.

Perspectives

Un accroissement prévisible des cas...
Le vieillissement de la population, le développement du Traitement Hormonal de Substitution chez les femmes ménopausées, la diminution de l'activité physique poussent à une augmentation de la prévalence de l'ulcère de jambe.

Des traitements plus efficaces
AvenirLe développement de solutions efficaces pour le traitement de l'ulcère de jambe (pansements, contention, acide hyaluronique...) devrait permettre une guérison plus rapide, et donc la diminution de leur incidence (nombre de cas en cours à un instant donné).

L'avenir reste à écrire...
L'avenir n'est écrit nulle part, il est principalement entre les mains des soignants et des patients, la vocation de ce site étant d'ailleurs de participer à une écriture positive de notre avenir à tous.

QuestionQUESTION / RÉPONSE

Comment apparaît l’ulcère de jambe ? Je n’ai pas souvenir de m’être blessé.
L’ulcère veineux comme artériel correspond à une mort des tissus d’origine interne. La plaie apparaît quand les tissus sont déjà morts. Il n’y a donc pas nécessairement de traumatisme pour en expliquer l’apparition.
Néanmoins, une éraflure, un choc créant un hématome, une zone de grattage peuvent entraîner l’apparition d’une plaie ulcéreuse chez une personne souffrant d’une insuffisance veineuse, artérielle ou mixte.

 


Mécanismes de formation

Principes

Mécanismes cellulaires
L'ulcère est la conséquence d'une destruction de tissus par :

  1. défaut d'apport des éléments nécessaires à sa nutrition, principalement l'oxygène entraînant une hypoxie tissulaire (oxygénation insuffisante).
  2. présence de substances toxiques pour les cellules, non ou mal évacuées par le système veineux ou lymphatique dont le rôle "d'égoutier" de l'organisme n'est plus assuré.

Physiologie

Trois théories s'affrontent (ou se complètent) quant aux mécanismes physiologiques :

  1. une ouverture des shunts artério-veineux (passage du sang artériel dans les veines),
  2. la formation d'un manchon péri-capillaire de fibrine (théorie de Browse et Burnand),
  3. le "trapping" (ou "piégeage") des globules blancs avec libération dans le tissu interstitiel de médiateurs de l'inflammation.

Physiologie
En cas d'obstruction artérielle
Les tissus ne sont plus approvisionnés en oxygène, ce qui entraîne leur nécrose, première étape de l'ulcère.

Physiologie
En temps normal
Les artères apportent l'oxygène aux tissus, et les déchets (toxines) liés à l'activité cellulaire sont évacués par les veines ou le réseau lymphatique.

Physiologie
En cas de stase veineuse
Les toxines produites par les cellules ne sont plus évacuées. Elles provoquent une intoxication des tissus qui se nécrosent, phase initiale de l'ulcère.

 


Veines

Rôle des veines
Le sang veineux draine une grande partie des éléments toxiques, déchets générés par le fonctionnement des cellules.

Augmentation de la pression veineuse
Dans la maladie veineuse (varices, phlébites …), il existe une trop grande pression dans les veines.
L'hyperpression veineuse provoque un oedème et empêche le retour des toxines dans les veines et donc ne permet plus leur élimination. A long terme, les toxines agressent puis tuent les cellules constituant nos tissus. Les tissus se nécrosent et l'ulcère apparaît.

Veines1

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QuestionQUESTION / RÉPONSE

Pourquoi cette plaie coule-t-elle autant ?
L’œdème provoqué par l’insuffisance veineuse ou artérielle en est la cause.
En effet, cet œdème correspond à une accumulation de liquide dans vos tissus.

Dans l’insuffisance veineuse, le sang ne peut plus remonter et s’accumule dans vos veines. Du liquide sort des veines pour remplir les tissus alentour.
Dans l’insuffisance artérielle, le sang est bloquée par une artère obstruée et du liquide envahit les tissus voisins de cette obstruction.

Dans les deux cas, votre ulcère est une « brèche cutanée », une ouverture par laquelle ce liquide peut s’écouler.
Pour limiter cet exsudat qui risque de provoquer des macérations autour de la plaie, le repos allongé est impératif, de même que le port des bandes ou bas de compression. Les deux favorisent la remontée du sang vers le cœur.

 


Artères

Rôle des artères
Les artères permettent l'approvisionnement des cellules en éléments nutritifs, dont notamment en oxygène, indispensable à la vie cellulaire.

L'obstruction artérielle
L'obstruction d'une artère (par athérosclérose, embolie, diabète...) empêche les éléments nutritifs dont l'oxygène d'arriver au niveau des tissus. Les tissus, mal nourris, souffrent puis meurent, et l'ulcère apparaît.

Quelques causes de défaut d'apport d'oxygène

La nécrose des tissus a lieu avant l'apparition de l'ulcère

 

Veines et artèresVeines / artères

Les chiffres-clés
Le système veineux seul, soit par insuffisance veineuse superficielle, soit par séquelle de thrombose veineuse, représente 70 % des ulcères : ce sont les ulcères veineux.

Le système artériel seul est en cause dans 6 à 10 % des ulcères : ce sont les ulcères artériels.

Pour environ 15-2 0% des ulcères la cause est mixte : à la fois veineuse et artérielle.

 

QuestionQUESTION / RÉPONSE

On parle d’ulcère veineux, artériel ou mixte, qu’est-ce que cela veut dire ?
Les veines permettent le retour du sang vers le cœur. Ce sang est chargé de déchets générés par l’activité musculaire. Pour lutter contre la pression atmosphérique, qui rend difficile ce retour veineux, les veines sont munies de « clapets » anti-retour, ou valvules, qui empêchent le sang de redescendre vers le pied. Malheureusement, chez certaines personnes et / ou dans certaines circonstances (station debout prolongée, antécédent de phlébite), ces valvules sont endommagées, le retour veineux se fait difficilement, les jambes gonflent, les toxines ne sont plus éliminées et elles agressent les tissus.

Les artères apportent le sang oxygéné et riche en éléments nutritifs dans les tissus. Une plaque d’athérome, un embole (caillot) ou une pathologie comme le diabète, entraînent des troubles de la circulation : le sang irrigue mal les tissus les privant ainsi d’oxygène et de nutriments. Les tissus meurent et l’ulcère apparaît.

L’ulcère mixte, comme son nom l’indique, est un « mélange » d’ulcère veineux et artériel.

Insuffisance du drainage lymphatique

Nature
Lorsque l’œdème veineux devient chronique, on assiste à une saturation du drainage lymphatique. L’œdème devient veinolymphatique.

L’œdème veinolymphatique entretient la chronicité de l'ulcère.

Autres

D'autres mécanismes sont parfois retrouvés.

Certaines maladies sanguines, comme la polyglobulie (anomalie de la production des globules rouges) ou la gammapathie monoclonale (excès d'une immunoglobine, une protéine utilisée par le système immunitaire), provoquent une hyperviscosité (épaississement du sang) qui gène son écoulement et donc l'apport nutritionnel aux tissus.

Des causes générales peuvent être à l'origine d'un ulcère, comme certaines maladies endocriniennes ou systémiques, telles que la polyarthrite rhumatoïde.

Enfin, certains ulcères sont de cause encore inconnue et ouvrent la voie à l'exploration d'éventuelles causes génétiques.

 


Patients à risque

thromboseAntécédents de thrombose

Mécanisme en jeu
Lors d'obstructions veineuses par des caillots (ou thrombus), maladie appelée thrombose veineuse profonde (anciennement phlébite), le traitement doit conduire à la disparition du caillot.

Un risque d'ulcère peut subsister, dû à deux facteurs :

  1. soit la veine reste obstruée et devient fibreuse,
  2. soit la veine se réimperméabilise mais les valvules veineuse qui servent au retour du sang vers le cœur ont été détruites.

Quand y penser : signes cliniques
Le membre est lourd puis gonfle, les tissus cutanés se modifient rapidement avec dermite, hypodermite, puis ulcère. Il faut intervenir dès l'apparition des premiers signes pour réduire l’œdème.

Quand y penser : patients à risque
Les patients ayant eu une thrombose profonde sont à risque d'ulcère, d'autant plus que celle-ci a été grave ou est récidivante.

Le délai d'apparition est très variable mais le plus souvent dans les deux ans après la thrombose.

Insuffisance Veineuse Superficielle

Mécanisme
Insuffisance Veineuse SuperficielleC'est la principale cause d'hyperpression dans le système veineux. Le sang remonte mal, en position debout, des jambes vers le cœur. Le sang stagne alors dans les veines qui se dilatent.

Les premières conséquences sont une simple douleur. A un stade évolué, on peut constater des transformations de la peau telles que hypodermites (inflammation du derme profond), atrophie blanche... qui favorisent l'apparition d'un ulcère.

Signes cliniques de l'I.V.S.
Il faut être alerté dès les premiers signes de souffrance des veines : pesanteur, lourdeur, douleurs du membre en position debout, lors du piétinement, gonflements quotidiens qui disparaissent la nuit.

Patients à risque d'I.V.S.
Le risque est plus élevé chez les patients dont le père ou la mère ont présenté une insuffisance veineuse superficielle (avec varices notamment).

Varices

varicesMécanisme
Les varices sont des dilatations permanentes des veines dues à une insuffisance veineuse superficielle. Du sang est stocké en excès dans ces dilatations. La fonction d'évacuation des déchets de fonctionnement des tissus n'est plus assurée.

Signes cliniques
Les varices sont apparentes au niveau de la cuisse ou de la jambe. Elles peuvent apparaître sous forme d'un réseau ou être isolées. Elle ne sont pas toujours douloureuses.

Patients à risque de varice
Le risque est plus élevé chez les patients dont le père ou la mère ont eu des varices.

 
Athérome

Patients à risque d'athéromeMécanisme
L'athérome est un dépôt principalement fait de graisses, dans la paroi des artères. Lorsqu'il est excessif, il obstrue l'artère, empêchant le sang d'arriver aux tissus. Dans d'autres situations, ces dépôts peuvent se fragmenter et migrer vers des artères de plus petit calibre et les obstruer complètement provoquant un défaut d'oxygénation majeur. C'est l'embolie artérielle.

Signes cliniques
On doit y penser lorsqu'il existe une douleur du mollet à la marche, disparaissant rapidement à l'arrêt.

reposCette douleur survient au bout d'une certain nombre de mètres, disparaît après une période de repos de 10 minutes maximum, et réapparaît à nouveau sur la même distance (appelée périmètre de marche).

La maladie s'aggrave lorsque le périmètre de marche se réduit ou lorsque les douleurs surviennent même au repos.

Patients à risque d'athérome
Les principaux facteurs de risque d'athérome sont : le tabac, le cholestérol et les triglycérides en excès, le diabète, l'hypertension artérielle.



 

necrose tissulaireTroubles de la micro-circulation

Mécanisme
On appelle système microcirculatoire, l'ensemble des vaisseaux de très petit calibre (capillaires), où s'effectuent les échanges nutritionnels avec les tissus. Il fonctionne grâce à un équilibre de pression très sensible entre les vaisseaux et les tissus. Un déséquilibre des pressions à ce niveau perturbe la nutrition tissulaire.

Les causes de ces déséquilibres peuvent être :

  1. des atteintes liées à d'autres pathologies : insuffisance veineuse, athérome, diabète,...
  2. des maladies du système microcirculatoire proprement dites : une atteinte des artérioles ou des capillaires provoque une nécrose tissulaire. C'est l'ulcère capillaritique, ou angiodermite nécrotique, assimilable à un véritable "infarctus cutané".

Signes cliniques
La survenue d'un ulcère sans varice, sans séquelle de thrombose ni atteinte artérielle, doit faire penser à des troubles de la micro-circulation.

Patient à risque
Les patients diabétiques, hypertendus ou âgés.

ulcère dû à un trouble de microcirculation

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